Infotmation Sheet

[1-1] 联系人姓名(必須)

[1-2] 与患者的关系(必須)

[1-3] 联系人固定电话(必須)

[1-4] 联系人手机号码(必須)

[1-5] 联系人邮箱 (必須)

[1-6] 联系人微信号(必須)


[2-1] 姓名(必須)

[2-2] 拼音(必須)

[2-3] 性別

[2-4] 生年月日(必須)

[2-5] 年齢(必須)

[2-6] 国籍(必須)

[2-7] 住所(必須)

[2-8] 母语
中国語英語日本語
他の場合

[2-9] 可使用的语言(複数選択可)
中国語日本語英語
上記対応可能言語の他の場合

[2-10] 宗教

[2-11] 身高(cm)(必須)

[2-12] 体重(Kg)

[2-12] 職業

[2-13] ]是否有使用的常用药物?

如有常用药物,请提供药物名字

[2-14] 护照号码

[2-15] 日本签证(必須)
⇒若有,签证种类旅游签证商业签证医疗签证
⇒若没有 签证取得预定日期


[3-1] 傷病名/診断名(必須)

[3-2] 診断医療機関名(必須)

[3-3] 请记述既往史及针对既往史的治疗史。(半年以内住过院的话,请务必记述。)

[3-4] 你希望咨询什么事情?

[3-5] 请阐述你希望在日本医疗机构就医的理由。

[3-6] 现在在住院吗?

回答「是」的患者,请告知收住院的医疗机构名称
诊疗科名
回答「否」的患者,在过去的3个月以内是否有住院史?

回答「是」的患者、什么时候住院的?

[3-7] 现在,你是否患有结核、多药耐药菌、其他的传染病?

不知道
回答「是」的患者、传染病名

[3-8] 日常生活能力
歩行独立需要幇助
坐姿独立需要幇助
饮食独立需要幇助
排泄独立需要幇助

[3-9]请告知你现在的症状
37.5℃以上的高烧
咳嗽或有咳痰
腹痛
恶心或呕吐
腹泻
出现皮疹


[4-1] 姓名

[4-2] 与患者的关系

[4-3] 电话号码

[4-4] 邮箱



[5-1] 病情诊断书(医疗机构提供的信息)

[5-2] 血液检查报告(最新的信息)

[5-3] 超声波、CT、MRI等影像资料(只需要图像)


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