日本健康体检申请书

[1-1] *体检人姓名

[1-2] *姓名(拼音) 

[1-3] *手机号码  邮箱  [your-email]

[1-5] *家庭地址 

[1-6] *性别 

[1-7] *生日 

[1-8] *年龄 

[1-9] *国籍 

[1-10] *母语  汉语英语日语其它语言
⇒如选择【其它语言】,请填写语种

[1-11] *可使用的语言(可多选)
汉语英语日语其它语言
⇒如选择【其它语言】,请填写语种

[1-12] 宗教

[1-13] *身高(cm) 

[1-14] *体重(kg)

[1-15] 护照号码

[1-16] *日本签证没有
⇒若有,请填写签证种类旅游签证商业签证医疗签证
⇒若有, 请填写签证有効期限
⇒若没有,请填写签证预计拿到的日期
⇒若没有,请填写预计申请的签证种类旅游签证商业签证医疗签证

[1-17] *刺青·纹身 没有
⇒若有,请填写具体部位

[1-18] *体内金属(通过手术或其他方式植入体内)没有
⇒如有,请填写材质名称

[1-19] *牙齿假牙没有
⇒如有,请填写材质名称

[1-20] 避孕环(仅女性)没有
⇒如有,请填写材质名称

[1-21] *您有没有在一年内接受过或今后一年内计划接受PET-CT检查?没有
⇒若有,请填写日期


[2-1] *糖尿病(必填)没有
⇒若有,现在是否有服用药物没有
⇒若有,现在是否有使用胰岛素没有

[2-2] *高血压没有
⇒若有,现在是否有服用药物没有

[2-3] *青光眼没有

[2-4] *幽闭恐惧症没有

[2-5] *隐形眼镜没有

[2-6] 如有使用上述药物之外的其它药物,请填写药物名称和作用

[3-1] *希望检查的项目(可多选)PET-CT脑部核磁共振MRI/MRA肺部CT腹部CT胃镜大肠镜肿瘤标志物心脏超声波乳腺癌检查(仅女性)妇科检查(仅女性)
如有其它的希望检查项目,请详细填写

[3-2] 请填写比较担心或在意的部位(可多选)肠子肝脏、胆囊、胰腺甲状腺前列腺(仅男性)乳腺(仅女性)子宮(仅女性)

*第一希望
第二希望
第三希望

如有其他要求、疑问等,请详细填写


〇关于个人信息保护
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